【 クレプトマニア チェックリスト 】 
（改訂 14/02/06）
本人と家族、支援者向けの情報整理マニュアルです。
クレプトマニアに関して受診される方は、およそ次のような情報を整理しておくと便利です。
● Printer-friendly Version → 当院で使用中の最新のクレプトマニア・チェックリスト書式を提供します。初診の方（窃盗癖に関して受診される方）やご相談の方は、この書面をダウンロードして、書き込んで、予め、Eメールか封書郵送で送っておき、診療の際には、必ずコピーをお持ちください。Eメール使用の場合は、ワード文書かｐｄｆ文書としてください。送付先アドレスは、各ページの最終行にあります。
【 クレプトマニア調査表 】
患者氏名： （ 歳）
記載者： (患者本人との関係)
患者生年月日： 年 月 日
初診日： 20 年 月 日
性 別： Ｍ ， Ｆ 婚 姻： 未婚 ， 既婚 ， 離婚歴あり
最終学歴：中卒， 高校／中退、卒 専門学校／中退、卒 短大／中退、卒 大学／中退、卒 他
成育歴：
職歴：
現職：学生、主婦、無職、会社員、休職中、窃盗のため失職中
家族構成： 単身 ／ 配偶者， 父 母， 同胞， 息子 娘， その他（ ）
上記のうち、同居者は？家族関係は？
家族のアルコール問題： なし ／ あり（配偶者， 父 母， 同胞， 息子 娘，その他）
家族の精神障害： なし ／ あり（配偶者， 父 母， 同胞， 息子 娘，その他）
誰の勧めで受診したか：
ホスピタルのホームページ： 見た ／ 見ない
自分で調べて
家族 （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘， 他 ）
弁護士 （ ）
医師、主治医 （ ）
友人 、 交際相手
その他 （ ）
万引・盗癖はいつから： 年前から
（ 年 月頃から）
万引き、窃盗の回数：10回以内、20回以内、50回以内、100回以内、200回以内、300回以内、500回以内、501回以上、
受診前の万引・窃盗頻度： 週（月、年）に 回位、ほぼ毎日、
多い時の万引・窃盗頻度： 週（月、年）に 回位、ほぼ毎日、いつ頃のこと？
店員などに発覚した回数： 回位
警察まで行った回数： 回位
逮捕歴： なし ／ あり
（何回？ ）
処分：
取り調べ中、送検済み、
逮捕・留置歴・留置中
不起訴・起訴猶予
起訴済み
罰金刑
執行猶予付き有期刑判決
裁判中・控訴中
有期刑（執行猶予なし）判決
万引き、窃盗以外の検挙歴： なし ／ あり（説明）
盗品は何？
食べ物だけ、食べ物を含む、食べ物を含まない、日用品、化粧品、アクセサリー、衣類、電化製品、
酒、薬品類、ダイエット関連品、サプリ、現金、貴金属、証券類、必需品、貴重品
一回の窃盗対象物の価値（平均）？
500円以下、千円以下、５千円以下、１万円以下、２万円以下、３万円以下、５万円以下、５万円以上、
一回の窃盗対象物の価値（最高）？
500円以下、千円以下、５千円以下、１万円以下、２万円以下、３万円以下、５万円以下、５万円以上、
窃盗の形式：
万引きだけ、万引きを含む、万引きを含まない、置き引き、自転車泥棒、ロッカー荒らし、車上荒らし、すり、 侵入犯、その他（説明）
家族は知っていたか： いいえ ／ はい （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘， 他 ）
家族の治療協力： なし ／ あり （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘，他 ）
K A（クレプトマニアクス･アノニマス）：
知っていた いいえ ／ はい 通っている いいえ ／ はい（ 年から）
通院歴（万引窃盗で）： なし ／ あり （ 病院、 診療所、 カウンセリング、 その他 ）
通院歴（万引窃盗以外で）： なし ／ あり （ 身体科、 精神科、 カウンセリング、 その他 ）
合併症：
身体面
（ ）、合併症と窃盗癖の関係は？
合併症：
身体面
（ ）、合併症と窃盗癖の関係は？
精神面（ 不安神経症 ， パニック発作 ， 強迫神経症 ， うつ病 ， 躁病 ， 双極性障害 ，
摂食障害《 拒食 , 過食 , 過食＋嘔吐 》 ，
ＰＴＳＤ(心的外傷後ストレス障害) ，
アルコール問題 ， アルコール依存症？ ， 薬物乱用・依存症 ，ギャンブル問題 ， その他（ ）
処方薬使用中、乱用傾向あり（ 抗うつ薬 抗精神病薬 抗不安薬 睡眠薬 気分安定剤 鎮痛剤 風邪薬 咳止め、その他《 》）
必要以上の物品溜め込み（食べ物、生活用品などの必要以上のストック）：
（あり、 時々あり、 滅多にない、 なし） ／ （ありの場合は、具体的に）
万引・盗癖発症の契機：
（発症の背景より単発的なもの）
たとえば、失意の体験、失恋、
就職試験に落ちた
リストラにあった
盗まれた、何かひどい目にあった
頼りにしていた人がいなくなった。
過食嘔吐がひどくなった。
万引・盗癖発症の背景：
（発症契機より持続的なもの）
たとえば、
家庭葛藤、DV被害、嫁姑の葛藤
貧困、
アダルトチャイルド
劣等感
売春、
家族に犯罪者がいる
万引・窃盗時の経済的状況：
極貧、経済的不安、普通、経済的安定、所持金不足、
十分な所持金あり、貯金あり、ほとんど貯金なし、
万引き・窃盗時の特殊な状況：
刑事手続き進行中の窃盗、執行猶予中の窃盗、
店員の目の前での犯行、店内での飲食、飲酒酩酊時犯行、薬物使用影響下の犯行？ など
窃盗行為直前の強い渇望・窃盗衝動 （いつもある、時々ある、たまにある、ない、）
窃盗行為開始時の犯罪性の認識、悪いことをしているという意識
（いつもある、時々ある、たまにある、ぼんやりとはある、ほとんど自動的、ない、）
万引き・窃盗行為中の気持、
（スリル感、興奮、緊張、動悸、冷や汗、恐怖、恍惚感、記憶がない、酩酊状態、冷静、他のことが考えられない、その他）
万引き・窃盗成功時、直後の気持、
（安堵感、解放感、達成感、ラッキー！ ちょっとお得な感じ、記憶がない、むなしい、何も感じない、その他）
万引き・窃盗成功翌日の気持、
（むなしい、罪悪感、 もう忘れている、次の犯行計画、 儲かった、 反省、 絶望、 恐怖、 何も感じない、その他）
万引き、窃盗時の計画性：
計画的、偶発的、思いつき、場当たり的、スイッチが入ると止められない。
盗品の処理：
食べる、使用する、たまに捨てる、たまに誰かにあげる、処理に困る、換金する
治療歴：
精神科治療歴あり、摂食障害治療歴あり、窃盗癖治療歴あり、
外苑神経科・京橋メンタルクリニック通院歴あり、赤城高原ホスピタル治療歴あり（外来、入院）
入院歴ありの場合
年 月 日 〜 年 月 日
入院中のトラブル：
入院中のペナルティー： なし ／
ありの場合
転 帰：
治療からの早期脱落
今後の対応： 通院（京橋メンタルクリニック 、 その他） ， 入院 ， カウンセリング ， KA ， 薬物療法 ， 未定 ， その他
（改訂：13/03/01.）
● ご連絡はこちらへどうぞ ⇒
● または、昼間の時間帯に、当院ＰＳＷ（精神科ソーシャルワーカー）にお電話してください
⇒ TEL:0279-56-8148
文責：竹村道夫(初版：08/02/07)