【 クレプトマニア チェックリスト 】 
（改訂 10/10/17）
このリストは、未完成です。
クレプトマニアに関して受診される方は、およそ次のような情報を整理しておくと便利です。
【 クレプトマニア調査表、本人家族用 】
患者氏名： （ 歳）
記載者：
初診日： 20 年 月 日
性 別： Ｍ ， Ｆ 婚 姻： 未婚 ， 既婚
最終学歴：中卒， 高校／中退、卒 専門学校／中退、卒 短大／中退、卒 大学／中退、卒 他
家族構成： 単身 ／ 配偶者， 父 母， 同胞， 息子 娘， その他（ ）
家族のＡＬ問題： なし ／ あり（配偶者， 父 母， 同胞， 息子 娘，その他）
誰の勧めで受診したか：
ホスピタルのホームページ： 見た ／ 見ない
自分で調べて
家族 （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘， 他 ）
弁護士 （ ）
医師、主治医 （ ）
友人 、 交際相手
その他 （ ）
万引・盗癖はいつから： 年前から
（ 年 月頃から）
受診前の万引頻度： 回位
10回以内、週（月、年）に 回位など
店員などに発覚した回数： 回位
警察まで行った回数： 回位
逮捕歴： なし ／ あり
（何回？ ）
処分：逮捕留置
不起訴
起訴
執行猶予付き判決
裁判中
実刑
盗品は何？ 食べ物だけ、食べ物を含む、食べ物を含まない、日用品、化粧品、アクセサリー、衣類、現金、
盗品は、必要なものか？ （生きるために必要、あれば助かる、要らないもの、 よく考えたら無くてすむ物）
必要以上の物品のため込み （あり、 時々あり、 滅多にない、 なし）
窃盗行為直前の強い渇望 （あり、 なし）
窃盗行為中の情動 （スリル感、 興奮、 恍惚感、恐怖感、何も感じない）
窃盗行為終了時の気持 （達成感、 解放感、 安堵、 虚しさ、 何も感じない）
窃盗行為の数日後の気持 （儲かった、 反省、 絶望、 恐怖、 次の窃盗の計画、 何も感じない））
家族は知っていたか： いいえ ／ はい （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘， 他 ）
家族の治療協力： なし ／ あり （ 配偶者， 父， 母， 同胞， 息子 娘，他 ）
K A（クレプトマニアクス･アノニマス）：
知っていた いいえ ／ はい 通っている いいえ ／ はい（ 年から）
通院歴（万引窃盗で）： なし ／ あり （ 病院、 診療所、 カウンセリング、 その他 ）
通院歴（万引窃盗以外で）： なし ／ あり （ 身体科、 精神科、 カウンセリング、 その他 ）
合併症：
身体面
（ ）
精神面（ うつ病 ， 躁病 ， 躁うつ病 ，
摂食障害《 拒食, 過食 , 過食+嘔吐 》 ，
ＰＴＳＤ， アルコール問題 ， 薬物乱用・依存症 ，ギャンブル問題 ， その他（ ）
溜め込み（食べ物、生活用品などの必要以上のストック）： なし ／ あり（具体的に）
処方薬使用中、
乱用傾向あり（ 抗うつ薬 抗精神病薬 抗不安薬 睡眠薬 気分安定剤 鎮痛剤 風邪薬、その他（ ）
万引・盗癖発症の契機：
（発症の背景より単発的なもの）
たとえば、失意の体験、失恋、
就職試験に落ちた
リストラにあった
盗まれた、何かひどい目にあった
頼りにしていた人がいなくなった。
過食嘔吐がひどくなった。
万引・盗癖発症の背景：
（発症契機より持続的なもの）
たとえば、
家庭葛藤、DV被害、嫁姑の葛藤
貧困、
アダルトチャイルド
劣等感
売春、
家族に犯罪者がいる
生育歴
学歴
職歴
病歴、受診歴、治療歴、
犯罪歴（特に万引、窃盗について）
● ご連絡はこちらへどうぞ ⇒
● または、昼間の時間帯に、当院ＰＳＷ（精神科ソーシャルワーカー）にお電話してください
⇒ TEL:0279-56-8148
文責：竹村道夫(初版：08/02/07)