別記１ァ　（事業者認定申請書の様式）

合法木材供給事業者認定申請書(継続)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

社団法人群馬県木材組合連合会

会長　和　南　城　純　一　殿

（申請者）

事業者の所在地：

事業者の名称　：

代表者の氏名　：　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　

貴団体の認定を得て木材・木製品の合法性・持続可能性の証明を継続して行いたいので、合法性・持続可能性の証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。　　　　　　　

１　過去３年間の合法木材取扱実績量（該当する記号に○印をする。）

　　A：０〜１０�u　B：11〜１００�u　C：１０１〜５００�u　D：５０１�u以上

2　事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況

（変更のない場合は不要で　　す。変更のある場合は、別添のとおり）

3　分別管理及び書類管理の方針　（変更のない場合は不要です。変更のある場合は、別添のとおり）

4　その他（注）　　（変更のない場合は不要です。変更のある場合は、別添のとおり）

　　　　　　　　　　　　　　　　　
注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入して下さい。